Krankenversicherung – Teure Fristversäumnis

von label-LE (Kommentare: 2)

Entscheidet ein gesetzlicher Krankenversicherer verspätet über den Leistungsantrag eines Versicherten, so steht diesem auch ein Anspruch auf die Kostenübernahme für Medikamente zu, welche eigentlich nicht zum Leistungskatalog der Krankenkassen gehören. Das hat das Sozialgericht Dortmund mit einem am Mittwoch veröffentlichten Urteil vom 22. Januar 2016 entschieden (S 8 KR 435/14).

Der Kläger leidet nach einem Unfall unter schweren chronischen Schmerzzuständen. Ihm wurde daher vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Ausnahmegenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten zu Therapiezwecken erteilt.

Die Kosten für das Cannabisprodukt machte der Kläger gegenüber seinem gesetzlichen Krankenversicherer geltend.

Zweieinhalb Monate später …

Nachdem dieser eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt hatte, lehnte er zweieinhalb Monate nach Antragstellung eine Kostenübernahme ab. Das begründete der Versicherer damit, dass es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel, noch um eine Rezepturvorbereitung handele.

Zur Schmerztherapie stünden außerdem in ausreichendem Maße andere wirksame Medikamente zur Verfügung, die auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherer erworben werden könnten.

Das wurde von den Richtern des Dortmunder Sozialgerichts auch nicht in Abrede gestellt. Sie gaben der Klage des Schmerzpatienten trotz allem statt.

Fristversäumnis

Seine Entscheidung begründete das Gericht damit, dass es der beklagte Versicherer versäumt hat, die gemäß § 13 Absatz 3a SGB V zwingend vorgeschriebene Fünf-Wochenfrist einzuhalten, innerhalb derer er eine Entscheidung hätte treffen müssen. Denn in dem Gesetz heißt es:

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“

Der beklagte Versicherer habe den Kläger auch nicht rechtzeitig schriftlich über die Gründe hierfür informiert. Das habe zur Folge, dass eine sogenannte „Genehmigungsfiktion“ eintrete, nach welcher ein gesetzlicher Krankenversicherer unabhängig von seiner tatsächlichen Leistungsverpflichtung zur Kostenübernahme verpflichtet ist.

Im Sinne der Patientenrechte

„Denn eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung läuft dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechte-Gesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern“, heißt es abschließend in der Urteilsbegründung.

Dass ein gesetzlicher Krankenversicherer auch aus anderen Gründen dazu verpflichtet sein kann, die Kosten für ein ärztlich verordnetes Cannabis-Produkt zu übernehmen, belegt ein Urteil des Landessozialgerichts Bremen-Niedersachsen aus September letzten Jahres (VersicherungsJournal 21.10.2015).

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Kommentar von Britta Seume |

 

Ja das mit den Fristen ist so eine Sache. Ich kann davon ein Lied singen.

Antwort von label-LE

Frau Seume, dann wird es Zeit eine Struktur in die Unterlagen zu bringen.
gern sind wir Ihnen dabei behilflich.

Herzlich Ihr
Cedrik Worchester

Kommentar von Horst Deban |

Vielen Dank für diesen ausführlichen Artikel.